I miomi uterini (noti anche come fibromi o leiomiomi), costituiti da muscolatura liscia e da una variabile quantità di tessuto connettivo, sono i tumori solidi benigni più comuni del tratto genitale femminile, interessando il 20–25 % delle donne in età riproduttiva.

Il mioma cresce inizialmente all’interno del miometrio e tende poi, dislocando le fibre miometriali circostanti, a muoversi verso aree di minor resistenza: la cavità addominale o la cavità uterina.

I miomi possono essere classificati, quindi, in base alla loro localizzazione, in:

Sottomucosi (10%), quando sporgono nella cavità uterina, sollevando la mucosa endometriale, talora provocandone l’atrofia e la necrosi. Possono essere sessili, se possiedono una larga base di impianto, o peduncolati se sono congiunti alla parete uterina tramite un peduncolo. La maggior parte dei miomi sottomucosi interessa il corpo dell’utero, potendosi localizzare a livello del fondo uterino, della parete anteriore, posteriore o delle pareti laterali; piccoli miomi possono anche svilupparsi in corrispondenza delle regioni cornuali o, più raramente, possono interessare il canale cervicale.

–  Intramurali (70%) si sviluppano nello spessore del miometrio.

Sottosierosi (20%), quando si sviluppano appena sotto la sierosa peritoneale; anche questi miomi possono essere di tipo sessile o peduncolato.

In genere, i fibromi presentano una forma rotondeggiante e le dimensioni variano da pochi millimetri a decine di centimetri di diametro. Possono essere singoli o multipli. La sede in cui compaiono è importante perché, proprio in base alla sede di sviluppo è indicato un particolare tipo di trattamento.

Tra i diversi fattori di rischio* implicati nella formazione dei miomi uterini, il principale è rappresentato da un aumento della concentrazione estrogenica ematica. Infatti, non a caso, prima della pubertà molto difficilmente si evidenziano miomi, mentre dopo la menopausa, quando manca la produzione degli estrogeni, i miomi possono ridurre le loro dimensioni talora fin quasi a scomparire. Durante la gravidanza, invece, quando il livello di estrogeni è elevato, un eventuale mioma può aumentare notevolmente di volume, e collateralmente può aumentare il rischio per la gravidanza.

*Menarca precoce, Ormoni steroidei in eccesso, Infertilità, Bassa parità, Obesità, Carni rosse,Cibi raffinati, Predisposizione razziale,  Predisposizione genetica

Nella maggior parte delle donne il mioma è asintomatico, solo nel 40% dei casi la presenza del fibroma uterino causa disturbi che possono compromettere la salute e la qualità di vita della donna; infatti si ritiene che circa il 20% di queste lesioni rimangono silenti e sono diagnosticate in occasione di una visita o di un’ecografia pelvica di controllo.

I disturbi più frequenti sono: mestruazioni abbondanti o ravvicinate, distensione addominale, dolori pelvici, aborti ripetuti o sterilità. La sintomatologia dipende generalmente dalle dimensioni, dalla sede, dalla posizione e dal numero dei miomi.

Infatti, i miomi sottomucosi sono più frequentemente sintomatici, causando principalmente menorragia, dismenorrea ed infertilità. Il sintomo più caratteristico dei miomi sottomucosi è la menorragia (30–40%). L’abbondante perdita ematica porta frequentemente ad anemia sideropenica severa ed invalidante, condizionando notevolmente le abitudini di vita delle pazienti e richiedendo spesso la terapia medica. I miomi inoltre sono stati associati a fallimento dell’impianto o all’interruzione prematura della gravidanza a causa di disturbi vascolari focali dell’endometrio, di infiammazione endometriale, di secrezione di sostanze vasoattive o di un aumento locale degli androgeni. I miomi sottomucosi possono inoltre associarsi ad endometrite cronica ed hanno un rischio più elevato di trasformazione maligna. Possono inoltre essere causa di parto pre-termine, anomalie di presentazione, emorragia post-partum ed infezioni puerperali.

Non esistendo sintomi clinici patognomonici della presenza di miomi, la loro presenza viene generalmente confermata da tecniche di diagnostica per immagini:

-Ecografia transvaginale (Transvaginal Sonography, TVS): questa metodica fornisce informazioni necessarie non solo per la diagnosi, ma anche per una corretta valutazione pre-operatoria.

-Sonoisterografia (Saline Infusion Sonohysterography, SHG): è stato dimostrato che tale tecnica possiede un’accuratezza diagnostica superiore alla TVS per i miomi sottomucosi, e permette una migliore caratterizzazione del mioma sottomucoso in termini di numero, localizzazione, dimensioni e sporgenza all’interno della cavità uterina. In modo particolare è possibile definire con precisione il grading dei miomi sottomucosi misurando l’angolo che si forma fra la superficie endometriale parietale e la parte del mioma che protrude in cavità uterina.

-Ecografia tridimensionale (Three-Dimensional Ultrasound, 3D US): permette uno studio piu’ accurato delle dimensioni e della topografia delle lesioni miomatose.

-Risonanza magnetica (Magnetic Resonance Imaging, MRI): nei casi di utero con volume aumentato, con miomi multipli, o in tutti i casi in cui la TVS è tecnicamente difficile (es. pazienti obese), la MRI può fornire informazioni preziose ed è utile inoltre nella differenziazione tra lesione miomatosa ed adenomiosi e prechirurgica.

-L’isteroscopia ambulatoriale oltre ad accertare la presenza del mioma sottomucoso, consente anche di valutare parametri importanti per poterne stabilire l’operabilità isteroscopica: localizzazione, dimensioni , consistenza, profondità di invasione miometriale, vascolarizzazione, caratteristiche dell’endometrio circostante e la presenza di eventuali patologie associate (es: polipi, iperplasia endometriale, adenomiosi, etc).

Ad oggi, non esiste un trattamento etiologico o preventivo per questa patologia. Ci sono tre diversi tipi di terapia che possono essere presi in considerazione per il trattamento del mioma uterino:

  • Terapia Medica
  • Terapia Chirurgica (Miomectomia, Isterectomia)
  • Embolizzazione delle arterie uterine.

I trattamenti chirurgici, indicati solo nei fibromi sintomatici, per i quali esiste un “rationale” (emorragie responsabili d’anemizzazione e aumento del volume uterino con sintomi da compressione), possono essere effettuati sia in prima istanza, in relazione alla sintomatologia emorragica e compressiva, sia dopo l’eventuale fallimento di una terapia medica.

Terapia medica

I farmaci che si possono utilizzare nei riguardi dei fibromi sono:

  • Progestinici: agiscono sulle meno metrorragie (mestruazioni abbondanti e frequenti) inducendo una atrofia dell’ endometrio. Sono efficaci solo durante la fase di trattamento, non diminuiscono il volume dei fibromi e talvolta hanno la tendenza ad aumentarlo.
  • Gli analoghi del GnRhdeterminano una menopausa chimica con caduta del tasso degli estrogeni; l’amenorrea conseguente permette di correggere l’anemia. In genere tali farmaci sono utilizzati in vista di un intervento o nell’attesa della menopausa. La loro assunzione va protratta al massimo per 3-6 mesi. L’azione sulla vascolarizzazione uterina determina una riduzione del volume tumorale in media del 30%, ma altera sensibilmente i piani di clivaggio tra fibroma e miometrio adiacente, rendendo difficoltosa un’eventuale miomectomia. Il costo elevato, gli importanti effetti collaterali (vampate di calore, atrofia vaginale, ecc.), l’efficacia transitoria (effetto “rebound” alla sospensione del trattamento) rendono il loro impiego limitato alla fase preoperatoria o durante l’attesa della menopausa.
  • Ulipristal acetato: la terapia dei miomi è destinata a cambiare a seguito dell’approvazione in Italia dell’utilizzo prolungato di ulipristal acetato 5 mg, farmaco prodotto da Gedeon Richter e commercializzato con il nome di Esmya®. Si tratta di una terapia che consente di sovvertire l’attuale approccio terapeutico, prevalentemente chirurgico, ad uno farmacologico, dando spazio alla prospettiva futura di ridurre la tendenza all’ampio ricorso alla chirurgia e in modo particolare a quella demolitiva. In Italia, infatti, il 30% di tutta la chirurgia ginecologica e i 2/3 delle isterectomie sono effettuate per i fibromi uterini.

Dal punto di vista del meccanismo d’azione, l’ulipristal acetato è un modulatore selettivo del recettore del progesterone (SPRM), ovvero una molecola in grado di influenzare l’attività del progesterone, ormone presente nell’utero e nei fibromi, identificato come uno dei fattori di crescita chiave dei miomi uterini.

Nella pratica clinica, mentre inizialmente veniva utilizzato solo come terapia preoperatoria, ad oggi dopo i risultati di diversi studi, Esmya viene utilizzato anche come terapia medica definitiva. In particolare, nel recente studio PEARL IV, insieme ai precedenti studi di fase IIII (PEARL III e PEARL III extension, PEARL IV-Parte I) , si è valutato che il trattamento con Esmya è in grado di controllare il sanguinamento mestruale abbondante e quindi di contrastare l’anemia in oltre il 90% delle donne e di determinare una riduzione, sostenuta fino a 6 mesi dopo l’interruzione del trattamento, del volume dei fibromi e dell’utero.

Tale terapia consente inoltre il sollievo dai sintomi dolorosi e un miglioramento significativo della qualità di vita delle pazienti, che si mantiene anche dopo la sospensione della terapia e anche con cicli ripetuti di trattamento.

La terapia con ulipristal acetato è maneggevole, essendo una terapia orale da assumere una volta al giorno, e ha il vantaggio di poter essere ripetuta nel tempo offrendo maggiori possibilità di evitare l’intervento chirurgico o di sottoporsi a interventi maggiormente conservativi oppure di programmare l’intervento per consentire, ad esempio, una gravidanza. Attualmente il trattamento standard si basa su cicli di trattamento di 3 mesi (fino ad un massimo di 4) distanziati ciascuno da una pausa di 2 mesi (due flussi mestruali spontanei), in quanto il trattamento intermittente consente di ridurre la frequenza dei sintomi della menopausa.

Quando il fibroma non risponde a questi trattamenti e i sintomi continuano, soprattutto in presenza di miomi di grandi dimensioni (superiori a 9 cm) e/o di miomi multipli, si può intervenire chirurgicamente, per via laparoscopica (se il fibroma ha dimensioni contenute) o laparotomica (se più voluminoso) o isteroscopica ( se sottomucoso).

Terapia chirurgica

  • La miomectomia isteroscopica rappresenta la migliore opzione terapeutica per il trattamento dei miomi sottomucosi poiché permette, oltre al miglioramento della sintomatologia clinica, anche il mantenimento dell’integrità della parete uterina. La maggior parte degli studi in letteratura ha mostrato che la miomectomia isteroscopica è una tecnica sicura ed efficace per il controllo dei disordini mestruali, con un tasso di successo variabile dal 70 al 99%. La tecnica isteroscopia adoperata cambia a seconda dell’estensione intramurale dei miomi sottomucosi, influenzando in alcuni casi la possibilità di ottenere una resezione completa. Il grado di estensione viene definito in 3 gradi e stabilito come G1, G2, G3 attraverso la classificazione preoperatoria dei miomi sottomucosi proposta da Wamsteker e coll. nel 1993 e adottata poi dall’European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE):

Grado 0 (G0) Mioma con totale sviluppo all’interno della cavità uterina, peduncolato o con limitata base di impianto.
Grado 1 (G1) Mioma con parziale sviluppo intramurale. Componente endocavitaria del mioma >50%.
Grado 2 (G2) Mioma con prevalente sviluppo intramurale.

  • La miomectomia laparoscopica è una tecnica chirurgica minimamente invasiva, che consente di operare senza la pratica di grandi incisioni cutanee; l’intervento, infatti, prevede due o tre incisioni di piccole dimensioni, le quali servono al chirurgo per introdurre la strumentazione chirurgica. La miomectomia laparoscopica è il gold standard per l’esecuzione di interventi di miomectomia per miomi intramurali e sottosierosi. I limiti di dimensioni e di numero dei miomi sono soprattutto legati all’esperienza del chirurgo, anche se sembra comunque opportuno non superare i 10 cm di diametro e il numero di 5 miomi principali.
  • La miomectomia robotica è un intervento di laparoscopia in cui il chirurgo, anziché operare in prima persona, guida uno strumento robotico dotato di braccia meccaniche, le quali, di fatto, sostituiscono le sue mani. Ciò permette un’elevata precisione dell’intervento.
  • L’intervento laparotomico viene eseguito in presenza di numerosi e voluminosi fibromi, in particolare se sono intramurali. Questa tecnica prevede l’apertura della parete addominale con un’incisione trasversale o longitudinale in base alle dimensioni dei fibromi. Si individuano le formazioni, si asportano, quindi si ricostruisce l’utero. Se la donna è in menopausa, o se presenta sintomi gravi, o se i fibromi sono numerosi, voluminosi e hanno presentato delle recidive, si può ricorrere all’asportazione dell’utero (isterectomia) a patto, però, che la donna stessa non tenga fortemente alla conservazione dell’organo.

Embolizzazione delle arterie uterine

L’embolizzazione dell’arteria uterina (UAE) è un nuovo approccio per il trattamento dei fibromi. Si tratta di una procedura minimamente invasiva che impedisce a determinate arterie di vascolarizzare i fibromi. Senza l’apporto di sangue, i fibromi si riducono, alleviando così i sintomi. L’embolizzazione è indicata per tutti i tipi di fibroma tranne che per i fibromi sottosierosi peduncolati. Tale procedura viene eseguita da un radiologo vascolare in una sala Angiografica.  Nel 90% dei casi l’embolizzazione determina una rapida scomparsa dei sintomi ed una progressiva involuzione dei fibromi che, nell’arco dei 12 mesi successivi al trattamento, si riducono in media del 70%.